Eerstvolgende evenement: I.v.m. COVID-19 seizoen (2021) voorlopig géén events

Locatie: TT Circuit | De Haar 9, 9405 TE Assen

Eerstvolgende evenement: I.v.m. COVID-19 seizoen (2021) voorlopig géén events

Locatie: TT Circuit | De Haar 9, 9405 TE Assen

HomeIPN

IPN

Voor- en achternaam contactpersoon: *

Adres: *

Postcode: *

Woonplaats: *

Mobiel telefoonnummer contactpersoon: *

E-mail adres contactpersoon: *

Namen gezinsleden: *

Bijvoorbeeld: Kees de Vries - 01-03-2010 Kaatje de Vries - 07-12-2012

Vul onderstaande vragen met betrekking tot het ziektebeeld en/of beperking zo volledig mogelijk in!

Wie van het gezin is ernstig ziek of ernstig beperkt?: *

Ziektebeeld of mate beperking: *

Staat degene onder behandeling?: *

Waar staat degene onder behandeling?: *

Is degene rolstoel afhankelijk?: *

Is er sprake van dieet qua voeding? Zo ja welk dieet?: *

LET OP! Lees voor aanmelding zorgvuldig onze voorwaarden om teleurstelling te voorkomen!

Was u eerder te gast bij Happy Smile?: *

Zo ja, welk evenement / evenementen?: *

Ik ga akkoord met voorwaarden en privacybeleid:

Ik geef toestemming aangaande foto-video opnames: